Cirurgia Bariátrica em João Pessoa

A OMS recomenda três classes de técnicas cirúrgicas para tratamento da Obesidade Mórbida: restritiva, mista e disabsortiva; o Conselho Federal de Medicina e a Sociedade de Cirurgia Bariátrica e Metabólica regulamentam e preconizam os seguintes procedimentos cirúrgicos: técnica restritiva: Banda Gástrica Ajustável Laparoscópica; Gastrectomia Vertical(Sleeve)),; técnica mista: Gastroplastia em Y de Roux (Cirurgia de Capella); técnica disabsortiva: duodenal-switch. A técnica mais realizada em todo o mundo,inclusive no Brasil é a técnica mista de Gastroplastia em Y de Roux por laparoscopia; as técnicas restritivas apresentadas acima são uma alternativa à técnica mista e sua indicação depende de avaliação minuciosa e individualizada. O Balao Gastrico é recomendado como procedimento endoscópico para Obesidade Mórbida em duas situações apenas: 1. Pacientes com OM extrema (IMC>50kg/m2) para reduzir o peso no pré-operatório e diminuir o risco de mortalidade da cirurgia; 2. Pacientes com OM que recusam tratamento cirúrgico; isto porque este método terapêutico nao apresenta bons resultados para tratamento da obesidade mórbida.

Em que consiste cada técnica?

Banda Gástrica: colocação de um anel em torno da porção superior do estômago dividindo estômago em dois compartimentos, sendo o pequeno estômago localizado acima do anel; este pode ter seu diâmetro ajustado através de um porte subcutâneo; o mecanismo é restritivo gerando saciedade precoce e reduzindo a ingestão total de caloria;

Gastrectomia Vertical: criação de uma câmara gástrica em formato de uma manga retirando-se parte do estômago (gastrectomia); o mecanismo de funcionamento se dá por restrição ao enchimento gastrico gerando saciedade precoce, redução da grelina, hormônio orexígeno ( estimula o apetite) e liberação de hormônio intestinal sacietógeno que intensifica este efeito;

Gastroplastia em Y de Roux: é criada uma pequena câmara gástrica apartir do estômago e promove-se um desvio deste novo estômago para o intestino delgado, levando a uma mabsorçao de nutrientes; portanto um mecanismo restritivo de saciedade precoce e outro disabsortivo, do alimento ingerido; isto resultará em redução do ganho calórico total diário; técnica do duodenal switch: combina uma pequena redução da câmara gástrica a um intenso componente de disabsorçao intestinal; aqui o mecanismo principal da perda de peso se dá por maabsorçao dos nutrientes. Atualmente a cirurgia considerada padrão-ouro para tratamento da Obesidade Mórbida é a Gastroplastia em Y de Roux, observando-se um aumento significativo no percentual de gastrectomia vertical.

Gastrectomia Vertical ou Sleeve: É uma técnica alternativa ao By Pass Gástrico para tratamento da Obesidade Mórbida e apresenta as seguintes vantagens:

Menor impacto nutricional;
Posibilidade de não tomar suplemento de reposição após 1 ano de cirurgia;
Possibilidade de acesso ao estômago operado por Endoscopia;
Possibilita uso de medicamentos sem prejuízo de sua absorção no trato digestório como o anticoncepcional oral;
Pode ser usada com segurança nos extremos de idade da vida;
Pode ser convertida para outras técnicas em caso de falha com reganho de peso.

Deve ser indicada preferencialmente em Pacientes com IMC entre 35-40kg/m2 e com alguma comorbidade associada à obesidade; pode ser indicada em pacientes diabéticos tipo II leve com bons resultados. Por todas as razões expostas acima o Sleeve é hoje a segunda técnica mais realizada no Brasil e no Mundo.

Dúvidas

Algumas perguntas são importantes ao se avaliar um paciente com Obesidade:

Quem deve ser operado?

A OMS preconiza a cirurgia quando: IMC >40kg/m²; IMC 35-40kg/m² e comorbidades associadas a obesidade: hipertensão arterial, diabetes mellitus, dislipidemia, artrose de joelho, apnéia grave do sono, ovários policísticos, disfunção erétil, infertilidade, hérnia de disco, depressão; pIMC 30-35kg/m² e comorbidades graves diagnosticadas por profissional especializado e sem resposta ao tratamento conservador;

Como decidir pela escolha da técnica cirúrgica?

A decisão antes de tudo envolve uma relação médico-paciente de confiança e transparência, expondo vantagens e desvantagens, potenciais complicações, restrições, impacto nutricional, resultados de perda ponderal, perfil comportamental e alimentar, idade, nível de IMC; deve também basear-se na avaliação de comorbidades principalmente o diabetes e a doença do refluxo gastroesofágico. Adotamos a conduta de decidir pela técnica após três consultas incluindo uma delas com o familiar e em discussão com a equipe multidisciplinar. Atualmente não falamos mais em cirurgia de obesidade mas em programa de obesidade que envolve cirurgia, reeducação comportamental/alimentar e atividade física regular. Assim fazendo, propomos ao paciente uma cirurgia com menos radicalidade e perda de peso saudável. A equipe multidisciplinar deve incluir o cirurgião bariátrico, nutricionista, psicólogo e endocrinologista. O paciente é devidamente informado sobre benefícios, riscos e complicações da cirurgia e particularidades sobre cada uma das técnicas.

Quem não deve ser operado?

A) Pacientes com doença endócrina que causa obesidade;
B)Pacientes em uso de drogas ilícitas;
C) Pacientes com doença mental não controlada;

A obesidade morbida é uma doença metabólica e por isto a Cirurgia assume agora uma nova definição de Cirurgia Metabólica, independente de estar ou não associada ao diabetes mellitus.

Em um ano de pós-operatório, o paciente normalmente engorda.

Isso é um mito! Na maioria dos casos, o ganho de peso ocorre quando o paciente não assume hábitos saudáveis, como a adoção de dieta menos calórica e mais nutritiva e a prática de exercícios físicos regulares.

Pré-operatório e Pós-operatório

Pré-operatório
O preparo pré-operatório envolve avaliações médicas necessárias, risco cirúrgico, avaliação psicológica e nutricional bem como consulta pre-anestésica. Nesta etapa, a perda de peso é primordial para melhorar resultado é diminuir risco de complicações e mortalidade.

Pós-operatório
O pós-operatório incluem uma série de medidas tomadas em consultas periódicas, acompanhamento nutricional com suplementação e ajuste de dieta, bem como seguimento psicológico. O seguimento adequado e aderência do paciente ao programa de obesidade são essenciais para o resultado a longo prazo e bom estado físico, psicológico e nutricional o que resultará em saúde favorável. Nesta etapa também é essencial o trabalho muscular com exercícios isométricos ( de força ) para reduzir a perda de massa magra. Este trabalho é feito pelo educador físico ou fisioterapeuta da equipe.

Acompanhamento Nutricional

A Nutricionista tem papel fundamental na cirurgia da Obesidade e isto compreende duas etapas com suas finalidades bem definidas.
Avaliação e Conduta Nutricional pré-operatória: inicia pelo menos 2 meses antes da cirurgia e objetiva conhecer toda a história nutricional do paciente em relação a hábitos alimentares, preferências, erros alimentares, evolução do peso ao longo da vida, doenças q possam afetar o estado nutricional e imunológico; detectar e corrigir transtornos alimentares junto com o psicólogo e preparar o paciente para o pós-operatório, incluindo dieta para perda de peso, importante para reduzir o tempo cirúrgico e melhorar resultado de perda ponderal a longo prazo.
Acompanhamento pós-operatório: inicia-se no 1 po e estende-se por pelo menos 2 anos do pós-operatório de forma regular, devendo este manter-se ao longo da vida a intervalos maiores a depender de cada caso. Objetiva obter adequada qualidade de nutrição do paciente obeso operado, alteração da dieta conforme o tempo de pós operatório adequando à aceitação do paciente e atendendo às necessidades nutricionais; prevenção e correção das eventuais deficiências nutricionais inerentes a cada técnica de cirurgia, adequada suplementação de nutrientes, avaliação é conduta frente às complicações nutricionais e etc.

Acompanhamento Psicológico

O foco do acompanhamento psicológico deve ser sempre preventivo e educativo. É necessário considerar o aparecimento de novos fatores de estresse, como ansiedade, ciúmes do parceiro, desejo de liberdade etc., após a cirurgia. Além disso, o paciente pode criar expectativas que não serão atingidas com a perda de peso, simplesmente porque dizem respeito a certas frustrações ou imaturidade diante da vida. É muito importante o diagnóstico e tratamento dos estados de ansiedade e depressão que podem causar transtornos alimentares para o paciente.

Indicação da Cirurgia Bariátrica

CFM detalha lista de comorbidades que podem levar a indicação da cirurgia bariátrica

O Conselho Federal de Medicina (CFM) publicou nesta quarta-feira (13) a Resolução nº 2.131/15, que especifica as comorbidades que poderão ter indicação para a realização da cirurgia bariátrica a pacientes com Índice de Massa Corporal (IMC) maior que 35 kg/m². Depressão, disfunção erétil, hérnias discais, asma grave não controlada, entre outras doenças como diabetes e hipertensão estão relacionadas na norma, que altera o anexo da Resolução CFM nº 1.942, de 2010.
O anexo anterior trazia como indicações para a cirurgia, um IMC acima de 40 kg/m² ou um IMC acima de 35 kg/m², desde que portadores de comorbidades como diabetes tipo 2, apneia do sono, hipertensão arterial, dislipidemia, doença coronariana, osteo-artrites e outras, sem especificações. O novo texto aponta mais 21 doenças associadas à obesidade que podem levar a uma indicação da cirurgia. A mudança foi elogiada pelo coordenador do Centro de Obesidades e Diabetes do Hospital Oswaldo Cruz, Ricardo Cohen. “Muitas doenças sabidamente associadas à obesidade e que melhoram substancialmente após as cirurgias bariátricas não estavam descritas na ultima revisão da resolução, daí a importância da colocá-las no rol”, explicou Cohen, que também faz parte da Câmara Técnica da Cirurgia Bariátrica e Síndrome Metabólica do CFM.
IMC - O IMC é calculado dividindo-se o peso pela altura elevada ao quadrado (IMC = peso / altura x altura). Uma pessoa com 1,70 e 94 kg tem um IMC de 30 Kg/m². Desde 1991, existe consenso internacional de que a cirurgia bariátrica tem as seguintes indicações gerais: IMC maior ou igual a 40; IMC maior ou igual a 35, quando houver estados mórbidos associados (hipertensão e/ou diabetes difíceis de compensar, limitações ortopédicas, apnéia do sono etc.); falha no tratamento clínico após 2 anos e obesidade grave instalada há mais de 5 anos. Essas condições também estão presentes na Resolução 2.131/15.
Idade – Também há alterações em relação à idade mínima. Antes, estava estabelecido que jovens entre 16 e 18 poderiam fazer a cirurgia, desde que a relação custo/benefício fosse bem analisada. Agora, além das regras anteriores, devem ser atendidas determinadas especificações, como a presença de um pediatra na equipe multiprofissional e a consolidação das cartilagens das epífises de crescimento dos punhos.
A cirurgia em menores de 16 anos só será permitida em caráter experimental e dentro dos protocolos do sistema CEP/Conep (Comissão Nacional de Ética em Pesquisa). Pacientes com mais de 65 anos poderão fazer a bariátrica, desde que respeitadas as condições gerais e após avaliação do risco/benefício.
Experimentais – A Resolução 2.131/15 elencou como proscrita a cirurgia de derivação jejunoileal exclusiva, devido as complicações decorrentes da grande quantidade de intestino desfuncionalizado. Também esclareceu que as cirurgias consideradas experimentais devem ser aprovadas na Comissão de Novos Procedimentos do CFM.
“Quaisquer propostas cirúrgicas que não sejam banda gástrica ajustável, gastrectomia vertical, derivação gastrojejunal e Y de Roux, cirurgia de Scopinaro ou de ‘switch duodenal’, não devem ser indicadas, salvo aquelas que sejam operações experimentais que tiverem sua normatização estabelecida pelo CFM e no Conep e sob protocolos de investigação científica”, define a Resolução 2.131/15. “Esta é uma medida importante, pois protege o paciente de intervenções ainda não reconhecidas cientificamente”, elogia Cohen.
O texto também esclarece que entre as precauções para a indicação da cirurgia estão a ausência de transtorno de humor grave, de quadros psicóticos em atividade ou de quadros demenciais. A versão anterior elencava a ausência de quadros psicóticos ou demenciais graves ou moderados. “Foi importante essa alteração, pois eventuais doenças psiquiátricas associadas ao paciente obeso não são contra a indicação de cirurgia e agora estão bem descritas”, explica o diretor do Oswaldo Cruz.
Comparativo - A Resolução 2.131/15 também aperfeiçoou as descrições das vantagens e desvantagens de cada procedimento, o que pode servir de guia para que não-especialistas possam entender cada procedimento. O novo texto, por exemplo, coloca que a técnica da banda gástrica ajustável só deve ser realizada em casos excepcionais, já que a perda de peso é insuficiente a longo prazo. Esta cirurgia consiste na colocação de uma prótese de silicone no estômago, que fica com a forma de uma ampulheta.
Para o 1º vice-presidente do CFM e relator da Resolução 2.131/15, Mauro Luiz de Britto Ribeiro, as alterações eram necessárias. “A obesidade já é hoje epidêmica, atingindo 2 milhões de pessoas no Brasil, segundo o Ministério da Saúde. Com esta resolução, atendemos uma demanda dos doentes que sofrem com as comorbidades da doença”, afirma.

Fonte: portal.cfm.org.br / Qua, 13 de Janeiro de 2016 00:00

INDICAÇÃO DA CIRURGIA
IDADE MÍNIMA
CIRURGIAS EXPERIMENTAIS

Como era: Pacientes com IMC maior que 35 kg/m² e afetados por comorbidezes que ameacem a vida, tais como diabetes tipo 2, apneia do sono, hipertensão arterial, dislipidemia, doença coronária, osteo-artrites e outras.

Como ficou:Pacientes com IMC maior que 35 kg/m² e afetados por comorbidezes que ameacem a vida como: diabetes, apneia do sono, hipertensão arterial, dislipidemia, doenças cardiovasculares incluindo doença arterial coronariana, infarto de miorcárdio (IM), angina, insuficiência cardíaca congestiva (ICC), acidente vascular cerebral, hipertensão e fibrilação atrial, cardiomiopatia dilatada, cor pulmonale e síndrome de hipoventilação, asma grave não controlada, osteoartroses, hérnias discais, refluxo gastroesofageano com indicação cirúrgica, colecistopatia calculosa, pancreatites agudas de repetição, esteatose hepática, incontinência urinária de esforço na mulher, infertilidade masculina e feminina, disfunção erétil, síndrome dos ovários policísticos, veias varicosas e doença hemorroidária, hipertensão intracraniana idiopática (pseudotumor cerebri), estigmatização social e depressão.

Como era:Maiores de 18 anos. Jovens entre 16 e 18 anos podem ser operados, mas exigem precauções especiais e o risco/benefício deve ser bem analisado.

Como ficou:Adolescentes com 16 anos completos e menores de 18 anos poderão ser operados, mas além das exigências anteriores, um pediatra deve estar presente na equipe multiprofissional e seja observada a consolidação das cartilagens das epífises de crescimento dos punhos. A cirurgia em menores de 18 anos é considerada experimental.

Como era:Não havia essa previsão.

Como ficou:Quaisquer cirurgia que não seja a banda gástrica ajustável, a gastrectomia vertical, derivação gastrojejunal e Y de Roux, a cirurgia de Scopinaro ou de ‘switch duodenal’, são consideradas experimentais e não devem ser indicadas.